Bij een aanvaard arbeidsongeval, staat de verzekeraar in voor de (terug)betaling van:
De medische en farmaceutische kosten
De verzekeraar betaalt de medische kosten in verband met het arbeidsongeval terug.
De terugbetaling gebeurt op basis van het “RIZIV-tarief” (het tarief van de ziekte- en invaliditeitsverzekering). De supplementen blijven ten laste van het slachtoffer.
Voorbeeld
Raadpleging van een specialist = 23,15 euro volgens het RIZIV-tarief.
Vraagt de specialist 23,15 euro, dan wordt het slachtoffer volledig terugbetaald. Rekent hij echter 30 euro aan, dan krijgt het slachtoffer 23,15 euro terug en moet hij 6,85 euro zelf ten laste nemen.
Formaliteiten
Het slachtoffer moet de kosten aan arts of ziekenhuis niet voorschieten. Als hij laat weten dat het een arbeidsongeval betreft, zal de instantie de rekening rechtstreeks naar de verzekeraar sturen. Heeft het slachtoffer de medische kosten zelf betaald, dan moet hij de originele attesten of facturen bezorgen aan de verzekeraar.
De verplaatsingskosten
Verplaatsingskosten van het slachtoffer
De verzekeraar betaalt de verplaatsingskosten terug die het slachtoffer gemaakt heeft op verzoek van de verzekeraar, van de adviserende arts, of van de rechtbank of om medische redenen.Voorbeeld van een medische reden: de verplaatsingen naar de kinesitherapeut.
Bedrag en formaliteiten
- Openbaar vervoer: Het slachtoffer bezorgt het vervoersbewijs en de reden van de verplaatsing aan de verzekeraar die de werkelijke prijs dan terugbetaalt.
- Ander vervoermiddel: Het slachtoffer bezorgt de datum van de verplaatsing, de reden en het aantal gemaakte kilometers aan de verzekeraar.De verzekeraar betaalt 0,4172 EUR (in 2024) per km terug op voorwaarde dat de afstand heen en terug minstens 5 km bedraagt.
- Speciale verplaatsingen zoals per taxi of per ziekenwagen: Het slachtoffer moet vooraf toestemming aan de verzekeraar vragendie de werkelijke prijs zal terugbetalen.
Verplaatsingskosten van gezinsleden van het slachtoffer
Verblijft het slachtoffer in het ziekenhuis? Dan betaalt de verzekeraar de reiskosten van bepaalde gezinsleden terug:
- 1 reis bij een hospitalisatie van 2 tot 7 dagen
- 1 reis per bijkomende periode van 3 dagen
- 1 reis per dag bij levensgevaar
De vergoeding voor de tijdelijke arbeidsongeschiktheid
De verzekeraar betaalt voor elke kalenderdag een dagvergoeding aan het slachtoffer dat tijdelijk arbeidsongeschikt is op dezelfde tijdstippen als het gewone loon.
Voor de periode van gewaarborgd loon, betaalt de verzekeraar de vergoeding aan de werkgever.
Bedrag
De dagvergoeding is 90% van het gemiddeld dagloon van het slachtoffer. Dit gemiddeld dagloon is zijn basisloon gedeeld door 365.
Het basisloon is een belangrijk begrip in arbeidsongevallen:
- De wet bepaalt een minimum en maximum voor dit basisloon. Voor 2024 is dit respectievelijk 8.166,64 euro en 54.743,48 euro.
- Duurt de ongeschiktheid minder dan een maand, dan berekent de verzekeraar een vereenvoudigd basisloon.
- Duurt de ongeschiktheid langer dan een maand, dan berekent de verzekeraar het gedetailleerde basisloon. Het loon tijdens het jaar voorafgaand aan het ongeval komt in aanmerking. Dit loon is echter niet meteen gekend. Daarom betaalt de verzekeraar de vergoeding tijdelijk uit op basis van het vereenvoudigd basisloon. Zodra de verzekeraar de gegevens binnenkrijgt, krijgen zowel het slachtoffer als de werkgever een rechtzetting.
De dagvergoeding is onderworpen aan RSZ (13,07%) en bedrijfsvoorheffing (11,11%).
Formaliteiten
De attesten van ongeschiktheid van de werknemer moeten zo snel mogelijk aan de verzekeraar bezorgd worden.
De verzekeraar neemt een beslissing omtrent de aanvaarding van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid op basis van het advies van zijn raadsgeneesheer. Een aanvaard arbeidsongeval betekent immers niet dat ook alle periodes van ongeschiktheid automatisch ten laste genomen worden.
Weigert de verzekeraar de ongeschiktheid, dan komt het slachtoffer ten laste van de mutualiteit.
De rente in geval van blijvende arbeidsongeschiktheid
Beslissing
Op het ogenblik van de consolidatie kan de raadsgeneesheer van de verzekeraar beslissen dat het slachtoffer blijvend arbeidsongeschikt is. De consolidatie is de vaststelling door de raadsgeneesheer dat de medische toestand van het slachtoffer na een bepaalde datum niet meer voor verdere evolutie vatbaar is. De verminderde kansen van het slachtoffer op de arbeidsmarkt bepalen de graad van de blijvende arbeidsongeschiktheid.
Regeling
De regeling van het schadegeval gebeurt in drie fasen:
Fase1: De voorlopige toelage vanaf de consolidatiedatum
De verzekeraar betaalt een voorlopige toelage in functie van de beslissing van de raadsgeneesheer.
De verzekeraar en het slachtoffer leggen de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid en de bijhorende vergoeding vast in een “overeenkomst-vergoeding” die Fedris moet goedkeuren. De goedkeuring van Fedris heet “bekrachtiging”.
Kunnen de partijen niet tot een akkoord komen of weigert Fedris de overeenkomst te bekrachtigen, dan zal de Arbeidsrechtbank het geschil beslechten.
Fase 2: De toelage vanaf de start van de herzieningstermijn
De bekrachtiging of de definitieve rechterlijke beslissing doet de herzieningstermijn van drie jaar lopen. Gedurende deze termijn kunnen de partijen een herziening vragen van de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid als de medische toestand verbetert of verergert.
Fase 3: De rente vanaf het verstrijken van de herzieningstermijn
De toelage wordt omgezet in een lijfrente en is nu definitief. Verergert de toestand van het slachtoffer toch nog na de herzieningstermijn? Dan heeft hij in sommige gevallen recht op een verergeringsbijslag. Het slachtoffer met een blijvende arbeidsongeschiktheid van meer dan 19% kan vragen om 1/3 van zijn rente uitbetaald te krijgen in een kapitaal. De rechter moet hierover beslissen.
De rente en bepaalde kosten ingeval van overlijden
De verzekeraar betaalt de begrafeniskosten aan diegene die de begrafeniskosten gemaakt heeft.
De vergoeding wordt berekend als volgt: (basisloon slachtoffer x 30)/ 365
Daarnaast hebben bepaalde begunstigden recht op een rente. Deze begunstigden zijn meestal personen die aangewezen waren op het loon van de overledenen en worden rechthebbenden genoemd. De rente kan tijdelijk of levenslang zijn en is afhankelijk van bepaalde voorwaarden naargelang het type begunstigde.
Het kan gaan om de echtgenoot, echtgenote, wettelijk samenwonende partner, de kinderen, de ouders, broers, zussen, kleinkinderen.